Wywiad z mgr Katarzyną Gugułą, psychologiem klinicznym dzieci i młodzieży.

ADHD – fakt czy mit?

Objawy charakterystyczne dla zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

AW: Nadpobudliwość u dzieci, widoczna często już w pierwszych miesiącach życia, stała się na przestrzeni ostatnich lat zjawiskiem coraz bardziej powszechnym. Stwierdzenie: Ono ma ADHD pada coraz częściej z ust rodziców i nauczycieli, zwykle w odniesieniu do dzieci, które swym funkcjonowaniem przysparzają kłopotów wychowawczych. Można się też spotkać z powątpiewaniem (i to nie tylko ze strony osób z tzw. starszego pokolenia), czy ADHD nie jest w istocie po prostu „brakiem dobrego wychowania”. Rodzi się więc pytanie, gdzie kończy się tzw. złe wychowanie, a zaczyna prawdziwy problem rozwojowy, określany w nomenklaturze medycznej zespołem ADHD. Jak odróżnić swoiste dla wieku dziecięcego ruchliwość, aktywność i żywiołowość od klinicznego syndromu zaburzeń neurorozwojowych? To prowadzi dalej do pytania o zespół objawów charakterystycznych dla ADHD. Jakie cechy funkcjonowania dziecka możliwe do zaobserwowania przez nauczycieli i rodziców stanowią sygnał alarmowy, wskazujący na potrzebę zasięgnięcia specjalistycznej pomocy?

KG: Tak, ADHD istnieje jako jednostka chorobowa, jest opisem funkcjonowania odbiegającego od normy. Może być uwarunkowane w sposób złożony: biologiczny i wtórnie środowiskowy. W jego przypadku istnieją również silne mechanizmy adaptacyjne, czyli mechanizmy przystosowawcze, z tym że nie jest to adaptacja do tzw. normy funkcjonalnej i środowiska zewnętrznego, lecz do nieprawidłowego funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego dziecka czy młodego człowieka. To „nienormatywne” przystosowanie uwidacznia się m.in. właśnie w postaci określonych trudności w zachowaniu (składających się na zespół objawów ADHD). W ostatnich latach zauważa się wzrost rozpoznawania różnego rodzaju zaburzeń neurorozwojowych u dzieci. Będę posługiwać się tym określeniem, starając się zwrócić uwagę na ciągły, rozwojowy charakter zaburzeń, do których zalicza się zespoły nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Obecnie mamy bowiem do dyspozycji wiele różnorodnych metod i specjalistycznych narzędzi diagnostycznych, które pozwalają na zróżnicowanie wcześniej nieidentyfikowanych defi cytów funkcjonowania poznawczego lub zmysłowego dzieci. Przyrost wiedzy wymusza refleksję, zadawanie nowych pytań i różnicowanie jednostek chorobowych lub zaburzeń, czasem zmianę kryteriów diagnostycznych, ich rekwalifi kację. Takich zmian doświadczamy aktualnie, próbując wprowadzić w przestrzeń medyczną nową klasyfi kację chorób ICD 112. Rodzi to spore zamieszanie, ponieważ stara, nadal aktualna Międzynarodowa Statystyczna Klasyfi kacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-103 w pewnych obszarach nie uwzględnia nowych odkryć naukowych. A zauważamy przecież, że postęp nieustannie przyspiesza, więc to, czego na co dzień intensywnie doświadczamy, to ciągła zmiana. Takie są też cechy dzieci z ADHD lub ADD. W związku z tym, opisując objawy  charakterystyczne dla tego zaburzenia, odwołam się do najaktualniejszej wersji Klasyfi kacji Chorób i Zaburzeń Psychicznych (ICD 11). Rozpoznanie ADHD odnosi się do występowania u dziecka zaburzeń uwagi, nadpobudliwości i impulsywności. Powodują one trudności w zachowaniu i funkcjonowaniu, które wykraczają poza granice oczekiwane dla wieku lub poziomu rozwoju intelektualnego dziecka. Objawy różnią się zależnie od wieku (zmieniają się w czasie) i występują w różnym nasileniu. Zauważa się je w rozmaitych środowiskach funkcjonowania człowieka: domowym, przedszkolnym, szkolnym, zawodowym. Objawy nadpobudliwości i deficyty uwagi powinny występować przed 12 rokiem życia, ujawniać się w wielu różnych sytuacjach i warunkach, choć mogą się różnić w zależności od struktury i wymagań otoczenia. Trudności nie wpisują się w inne zaburzenia psychiczne i nie są wynikiem oddziaływania substancji toksycznych lub leków. Objawy nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi zwykle uwidaczniają się we wczesnym lub średnim dzieciństwie. W wielu przypadkach dominują już w okresie przedszkolnym, ale zmniejszają się z wiekiem i są już mniej widoczne poza okresem dojrzewania (u osób dorosłych mogą być odczuwane już „tylko” jako np. fizyczny niepokój). Przez zaburzenia uwagi rozumie się trudności z utrzymaniem uwagi na zadaniu, które nie zapewnia wysokiego poziomu stymulacji lub nagrody, albo wymaga trwałego wysiłku umysłowego; brak dbałości o szczegóły; błędy z nieuwagi w wykonywanych zadaniach; niekończenie zadań; podatność na bodźce rozpraszające; gonitwę myśli niezwiązanych z aktualnie wykonywanym zadaniem. Dziecko często wydaje się nie słuchać, kiedy się do niego mówi, jakby śniło na jawie; gubi rzeczy; łatwo zapomina; ma trudności z zapamiętywaniem przyszłych lub codziennych zadań lub działań; ma problemy z planowaniem, zarządzaniem i organizowaniem pracy szkolnej czy zabawy. Nadruchliwość i impulsywność to druga grupa (klaster) objawów, które są trwałe, poważne i bezpośrednio negatywnie wpływają na funkcjonowanie dziecka lub młodego człowieka w środowisku edukacyjnym i społecznym, zwłaszcza w sytuacjach, które wymagają samokontroli zachowania. Dla osób z ADHD charakterystyczna jest np. trudność w usiedzeniu na miejscu bez wiercenia się (w przypadku młodszych dzieci) lub uczucie niepokoju fizycznego (w przypadku starszych), poczucie dyskomfortu związanego z ciszą lub siedzeniem w pozycji nieruchomej; dzieci lub młode osoby zazwyczaj zachowują się hałaśliwie, mówią za dużo, zbyt głośno; często odwracają uwagę w rozmowie; przerywają, ingerują w rozmowy lub zabawy innych, komentują; przejawiają tendencję do natychmiastowego działania; reagują na bodźce bez zastanowienia, nie rozważają ryzyka oraz konsekwencji – są lekkomyślne i impulsywne (np. angażują się w zachowania z możliwością wystąpienia obrażeń fizycznych). W grupie zaburzeń ADHD objawy nieuwagi, nadruchliwości i impulsywności mogą występować z różnym nasileniem. Wyróżnia się ADHD podtyp z przewagą nieuwagi, ADHD podtyp z przewagą nadruchliwości i impulsywności oraz postać mieszaną ADHD. Może także wystąpić wyłącznie nieuwaga bez nadpobudliwości i impulsywności. Wówczas klasyfikuje się zaburzenie jako ADD – zaburzenia uwagi. Ostry, nagły początek nadpobudliwości u dzieci lub młodzieży w wieku szkolnym wskazuje na inne zaburzenia psychiczne. Objawy nieuwagi i nadpobudliwości mogą także wystąpić jako reakcja adaptacyjna, np. w odpowiedzi na przeżycie nagłego zagrażającego zdarzenia (traumy) lub żałoby czy też w konfliktowych sytuacjach rodzinnych. W takich wypadkach rozpoznanie ADHD nie jest uzasadnione.

ADHD – rozpoznanie, diagnostyka

AW: Skoro znamy już objawy ADHD, warto przyjrzeć się bliżej procesowi diagnozy klinicznej i różnicowej. Zatem kiedy podejrzewamy, że trudności dziecka nie są kaprysem, wymysłem, wynikiem zaniedbania lub braku wychowawczej konsekwencji, ale mogą być problemem de facto zdrowotnym – co powinniśmy robić, gdzie udać się po pomoc?

KG: W ostatnim czasie obserwuje się wzrost występowania i rozpoznawania różnorodnych nieprawidłowości rozwojowych u dzieci. Wśród nich są głównie zaburzenia neurorozwojowe, których objawy mogą na początkowym etapie mieć charakter niespecyfi czny, co znaczy, że nie są charakterystyczne tylko dla wybranego zaburzenia, ale występują w różnych problemach zdrowotnych. Mam tu na myśli np. opóźnienie w nabywaniu i rozwijaniu mowy i umiejętności językowych, problemy w rozwoju ruchowym, trudności w rozwoju zabawy czy nawiązywaniu relacji z rówieśnikami. Z tego też powodu stosuje się obserwację dzieci rozłożoną w czasie i prowadzoną w rozmaitych środowiskach, przez różne osoby opiekujące się dzieckiem. To pozwala na pełną identyfikację, dostrzeżenie zarówno problematycznych zachowań, opóźnień rozwojowych, jak i posiadanych kompetencji, potencjału dziecka. Tak prowadzony proces diagnostyczny umożliwia precyzyjne i trafne rozpoznanie. Zdarza się, że dzieci już w pierwszych latach życia prezentują wszystkie objawy, jednak częściej zauważa się, że wraz z wiekiem rozwijają się również nowe symptomy, często bardziej specyfi czne. Im młodsze dziecko, tym przejawy występujących u niego nieprawidłowości rozwojowych mogą być mniej sprecyzowane. Warto pamiętać, że diagnoza ADHD jest diagnozą zespołową. Rozpoznanie stawia lekarz neurolog lub psychiatra, uwzględniając diagnozę wielospecjalistyczną, w którą zaangażowani są psycholodzy, pedagodzy, czasami także inni specjaliści, rodzice, opiekunowie, wychowawcy dziecka oraz lekarz rodzinny lub pediatra. Dlaczego to lekarz powinien stawiać rozpoznanie? Otóż ma on wiedzę medyczną, biologiczną, uwzględnia i interpretuje wyniki badań laboratoryjnych (np. ocenia gospodarkę hormonalną), identyfikuje wadliwość poszczególnych układów. Dalej, odnosi je do wyników diagnozy wielospecjalistycznej. W ten sposób może spojrzeć na dziecko całościowo i w sposób rzetelny oraz trafny ustalić charakter problemów zdrowotnych i trudności w funkcjonowaniu. Dzięki diagnozie prowadzonej przez wielospecjalistyczny zespół ryzyko popełnienia błędów diagnostycznych jest mniejsze. Jeśli chodzi o diagnozę różnicową w zespole ADHD, niezmiernie istotne jest badanie słuchu oraz poziomu rozwoju umysłowego dziecka (testy inteligencji). Dzieci w wieku od 6 roku życia badane są przez psychologów także za pomocą standaryzowanej metody – kwestionariusza objawowego Conners służącego do oceny występowania objawów ADHD. Składają się na niego arkusze przeznaczone osobno dla rodziców i nauczycieli oraz dla uczniów z dobrze rozwiniętą techniką czytania. Często obserwujemy nadpobudliwość u dzieci, które w ostateczności otrzymują rozpoznanie zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD). U dzieci z tzw. spektrum z zaburzeniem podstawowym (autyzm) współwystępować mogą zaburzenia rozwoju mowy, komunikacji, zabawy, defi cyty kompetencji emocjonalno-społecznych. Podstawą dobrze prowadzonej i efektywnej terapii jest trafna diagnoza i należy o tym pamiętać, obserwując u dziecka niepokojące i trudne zachowania – czy to w przedszkolu, w szkole, czy w domu.

ADHD – leczenie i wspomaganie

AW: Mamy już diagnozę. Niestety pada rozpoznanie: Tak, to ADHD. Co teraz? Jak leczyć? Jak wspomagać dziecko i rodzinę?

KG: Dzięki dobrze poprowadzonej diagnozie i rozpoznaniu wszystkich obszarów rozwoju i funkcjonowania dziecka można skutecznie zaplanować oddziaływania terapeutyczne. Zależnie od poziomu rozwoju umysłowego dziecka stosuje się różne techniki pracy i metody terapii.  Terapia behawioralna najczęściej jest wykorzystywana w przypadku dzieci o słabszych możliwościach poznawczych. Opiera się ona na kształtowaniu konstruktywnych wzorców reagowania poprzez system stałych wzmocnień pozytywnych (tzw. nagrody), z odwołaniem także do konsekwentnie stosowanych wzmocnień negatywnych (tzw. konsekwencje, dawniej: kary). Ważna jest systematyczność pracy terapeutycznej i spójność działań w obu środowiskach funkcjonowania dziecka, tj. przedszkolnym/ szkolnym i domowym – czyli dobra współpraca pomiędzy rodzicami i nauczycielami, w porozumieniu z terapeutą dziecka.  Trening umiejętności społecznych (TUS) jest przewidziany dla dzieci/nastolatków, które mają problemy z funkcjonowaniem w grupie, np. łamią przyjęte zasady zachowania. TUS powinien mieć formę grupową.  Terapia rodzinna jest szczególnie ważna w pracy z dziećmi/nastolatkami, u których największy problem stanowi jakość relacji z osobami znaczącymi (zwykle rodzice). W ramach tej terapii identyfi kowane są różne stresory środowiskowe, a celem jest ich niwelowanie. Podstawą skutecznej terapii jest współpraca wielu specjalistów: lekarza neurologa, psychiatry, nauczycieli i psychologów oraz pedagogów pracujących z dzieckiem indywidualnie. Współpraca z lekarzem jest bardzo ważna, gdyż niestety czasem niezbędne jest wprowadzenie farmakoterapii. Trudności w zachowaniu i rozwoju jako zaburzenia współwystępujące

AW: Być może w innej sytuacji w efekcie prowadzonego procesu diagnostycznego ADHD nie zostało potwierdzone. Jakie mogą być inne najczęstsze przyczyny obserwowanych u dziecka trudności? Co może powodować, że funkcjonowanie dziecka ulega rozregulowaniu w taki sposób, iż przypomina trudności charakterystyczne dla dzieci z rozpoznaniem ADHD?

KG: Zbyt szybka i pochopna diagnoza ADHD, oparta wyłącznie na obserwacji, może prowadzić do błędnego rozpoznania i utrudnić, mam na myśli odwlec w czasie, szansę na udzielenie dziecku skutecznej pomocy. Naraża również dziecko na tzw. traumatyzację, ze względu na brak zrozumienia jego potrzeb i barier rozwojowych. Podam przykład: zdarza się, że nadmierna ruchliwość, niepokój, impulsywność, zaburzenia uwagi obserwowane są u dzieci z różnymi zaburzeniami zdrowia i rozwoju, np. z niedosłuchem, ze spektrum autyzmu, z zaburzeniami integracji sensorycznej, z afazją. Bardzo niespokojne są też dzieci, które przeżywają różnego rodzaju stresy życiowe, traumy, uczestniczą w konfliktach w środowisku rodzinnym. Bywa, że niekorzystne zachowania trudne są odpowiedzią dziecka na problemy rodzinne oraz problemy relacyjne. ADHD a inne trudności w zachowaniu i rozwoju – czynniki ryzyka

AW: Kolejna ważna kwestia, nad którą warto się zatrzymać w ramach podejmowanych przez nas rozważań, to pozamedyczne przyczyny problemów z zachowaniem i koncentracją uwagi u dzieci. Mam na myśli przyczyny tzw. środowiskowe, czyli takie, które są zależne od np. czynników cywilizacyjnych.

KG: Przypomnijmy – ADHD jest zaburzeniem neurozwojowym, a zatem zależnym od czynników biologicznych. Należy pamiętać, że czynniki środowiskowe lub sytuacyjne mogą jedynie nasilać występujące objawy. Tym samym jednak mają na nie pośredni wpływ. Dzieci tzw. zaniedbane wychowawczo, pozostawione same sobie, mające swobodny dostęp do urządzeń cyfrowych i internetu, korzystające przez wiele godzin w ciągu każdego dnia ze środków multimedialnych, w tym intensywnie bodźcujących bajek, poszukują podobnych wrażeń w otoczeniu, zatem nie interesuje ich spokojne, statyczne środowisko lub aktywności. Takie dzieci, tzw. przestymulowane zachowują się podobnie jak dzieci z ADHD. W ich przypadku konieczne jest przede wszystkim znaczne ograniczenie lub nawet wyeliminowanie korzystania z urządzeń multimedialnych. To ma zdecydowanie korzystny wpływ na dzieci, powoduje zmniejszenie objawów nadpobudliwości, wyraźnie je uspokaja. Rodzice takich dzieci często potwierdzają, że zachowanie ich pociech po tzw. odcięciu od telefonu czy tabletu znacznie wpłynęło na poprawę ich codziennego funkcjonowania. Zanieczyszczenie środowiska, którego negatywny wpływ na zdrowie człowieka jest już w wielu aspektach zbadany, może również działać nadmiernie pobudzająco, a więc toksycznie dla układu nerwowego. O bezpośrednich korelacjach pomiędzy zanieczyszczeniem powietrza a zaburzeniami funkcjonowania układu nerwowego będzie można więcej powiedzieć po publikacjach wyników badań NeuroSmogowych.

ADHD a trudności wychowawcze – porady dla nauczycieli i rodziców

AW: Jak natomiast przedstawia się sytuacja w przypadku środowiskowych czynników ryzyka wywodzących się z najbliższego otoczenia dziecka, czyli środowiska rodzinnego? Czy dziecięca nadpobudliwość i problemy z koncentracją uwagi mogą się wiązać bezpośrednio ze strategiami wychowawczymi? O czym rodzice i opiekunowie powinni pamiętać, jeśli chcą uchronić dziecko przed zaburzeniami zachowania i uniknąć problemów wychowawczych?

KG: Zawsze warto pracować z rodziną w zakresie wychowawczych oddziaływań. W przypadku dzieci z ADHD psychoedukacja środowiska wychowawczego jest niezbędna, ponieważ pomaga zrozumieć dziecko, oddziaływać konsekwentne i skutecznie. Rodzice spokojni, dający dziecku poczucie bezpieczeństwa, stawiający mu adekwatne, odpowiednie do możliwości wymagania, rozumiejący dziecko, realnie patrzący na problemy dziecka, niebojący się przyjąć diagnozy potrafią zrobić wiele, aby polepszyć poziom funkcjonowania dziecka. Zatem rodzice i opiekunowie powinni pamiętać o tym, aby pozostać otwartymi na współpracę ze specjalistami i terapeutami. Aby w wypracowanych wspólnie działaniach wspierających dziecko postępować konsekwentnie i systematycznie, konieczne jest ustalenie rodzinnych zasad i reguł oraz odwoływanie się do nich. Równie ważne jest dbanie o dobrą atmosferę, klimat rodzinny, o sposób komunikowania się oraz wzajemne wzmacnianie pozytywne. Rodzice powinni się troszczyć o w miarę możliwości stały, regularny rytm dnia, higienę snu i higienę cyfrową w środowisku domowym. Istotna jest także odpowiednia organizacja najbliższego otoczenia, często konieczne jest uporządkowanie dziennej przestrzeni w domu oraz dziecięcego pokoju, pochowanie zabawek do pudełek, wprowadzenie stonowanych kolorów. Ważna jest też dbałość o odpowiednią dietę, aktywność fizyczną i kontakt z naturą. Świadomi rodzice troszczą się o własny stan emocjonalny oraz rozwijanie swoich kompetencji rodzicielskich. Często korzystają z warsztatów umiejętności wychowawczych (rodzicielskich), sięgają po literaturę, audycje tematyczne, niejednokrotnie inwestują nawet w indywidualną psychoterapię. Takie spójne, całościowe działanie ma znaczenie – jest warunkiem skutecznej pomocy dziecku z rozpoznaniem ADHD i jego rodzinie.

Zamykając nasze rozważania w tematyce zaburzeń aktywności i uwagi u dzieci, zauważamy, że zasady i wskazówki dotyczące opiekowania się dzieckiem z ADHD opierają się na kilku kluczowych filarach i dotyczą każdego ze środowisk, w jakim dziecko funkcjonuje. Zatem ważne jest działanie systemowe, holistyczne, spójne, konsekwentne, systematyczne i regularne. W postawach opiekunów wobec dziecka – zachowanie spokoju, cierpliwości, zrozumienia i akceptacji, ale także stanowczości w respektowaniu wytyczonych reguł i granic.

Bardzo dziękuję za rozmowę. 

Agnieszka Wentrych – psycholog, ukończyła szkolenie z zakresu psychoterapii systemowo-psychodynamicznej oraz szkolenie dla terapeutów EEG Biofeedback I i II stopnia. Na co dzień pracuje w poradni psychologiczno-pedagogicznej z dziećmi, młodzieżą i ich rodzicami. Prowadzi diagnozę psychologiczną rozwoju psychoruchowego oraz diagnozę trudności szkolnych dzieci i młodzieży, zajęcia terapeutyczne i ogólnorozwojowe, konsultacje dla rodziców dot. rozwoju i wychowania dziecka. Współpracuje z miesięcznikiem BLIŻEJ PRZEDSZKOLA od 2010 roku. Zawodowo interesuje się zagadnieniami z zakresu psychosomatyki, profilaktyki i promocji zdrowia, rozwoju i wychowania małego dziecka oraz rozwoju osobistego.

Katarzyna Guguła – psycholog kliniczny dzieci i młodzieży, psychoterapeutka, aktualnie pracuje w Specjalistycznej Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Skawinie, Poradni Zdrowia Psychicznego Dzieci i Młodzieży Specjalistycznego Szpitala Klinicznego im. Józefa Babińskiego w Krakowie. Absolwentka psychologii Uniwersytetu Jagiellońskiego. Przez wiele lat pracowała w Ośrodku dla Osób z Autyzmem oraz w gimnazjum jako psycholog szkolny. W latach 2020–2022 brała udział w projekcie badawczym NeuroSmog (https://neurosmog.psychologia.uj.edu.pl), prowadząc badania dzieci zamieszkujących tereny o dużym zanieczyszczeniu powietrza. Grupę badawczą w tym projekcie stanowiły dzieci z rozpoznaniem ADHD